Portal niezależna.pl przypomniał nam, że właśnie mija kolejna rocznicawypadku"Kaśki" w Mirosławcu. Pamiętam jak dziś dyskusję na zaprzyjaźnionym forum lotniczym tuż po pierwszych informacjach na temat tego wypadku. Pamiętam również nasze dysputy całonocne po zakończonym śledztwie i badaniach Komisji Wypadków Lotniczych.

Raportwedług nas nie zawierał tego wszystkiego co powinno się w nim znaleźć by stał się krwawą nauczką dla kolejnych pilotów, dowódców i polityków mieszających brudne łapska w wojskowe lotnictwo. Krótko mówiąc miotła wzajemnej adoracji zamiotła katastrofę bezczelnie pod dywan, a cała wina spadła na pilotów. W zasadzie każdy wypadek lotniczy,  w którym nie udowodni się niesprawności urządzeń lub sabotażu osób trzecich nie jako z automatu spada winą na dowódcę statku powietrznego. Jednak takie traktowanie sprawy powoduje, że każdy jeden polski wypadek lotniczy nie stał się nauczką dla tych co swoimi decyzjami lub ich brakiem spowodowali śmierć tak wielu pilotów i wojskowych.

Przyczynami katastrofy w Mirosławcu były według Komisji:

 

CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA PRZYCZYNĘ KATASTROFY

  • niewłaściwy dobór załogi do wykonania zadania: niewłaściwa współpraca załogi w kabinie;
  • występowanie w rejonie lotniska MIROSŁAWIEC niekorzystnych warunków atmosferycznych;
  • wystąpienie dezorientacji przestrzennej załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi;
  • wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu oraz o przejściu przez poszczególne progi wysokości podczas zniżania (podczas obu podejść do lądowania);
  • brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza, zarówno podczas pierwszego, jak i drugiego podejścia do lądowania;
  • brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania;
  • nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez krl PAR;
  • niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu;
  • błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę;
  • próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami;
  • niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem; nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania).

OKOLICZNOŚCI SPRZYJAJĄCE

  • brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach noc IMC;
  • brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu lotów na tej wersji samolotu;
  • wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu;
  • brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu RSL przy MWA;
  • brak doświadczenia krl PAR lotniska MIROSŁAWIEC w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22;
  • nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy MATZ przez krl APP;
  • brak właściwych procedur podejścia do lądowania w obowiązujących dokumentach normatywnych;
  • posługiwanie się różnymi jednostkami miar przez załogę i kontrolerów;
  • nawigacyjny system lądowania ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty ze względu na niesprawność systemu na lotnisku MIROSŁAWIEC;
  • błędne określenie i przekazywanie zainteresowanym osobom funkcyjnym informacji o warunkach minimalnych do lądowania na lotnisku MIROSŁAWIEC samolotu CASA C-295M.

materiał za altair.com